Der große Krankenkassenratgeber

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Autoren: Horst Marburger

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Nikolausbeschlusses bei ihnen vorliegen.
    In der Gesetzesbegründung heißt es weiter, dass durch die gesetzliche Neuregelung über die Beschlüsse des G-BA hinaus klargestellt wurde, dass der Anspruch nach dem Nikolausbeschluss als eine Ausnahme von § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V im Leistungsrecht der GKV insgesamt gilt. Damit werden – so der Gesetzgeber – keine neuen Leistungen eingeführt. Vielmehr werden bereits geltende Anspruchsvoraussetzungen gemäß grundrechtskonformer Auslegung des Leistungsrechts ins Gesetz übernommen.
    Voraussetzung für diesen Anspruch ist – wie bereits erwähnt –, dass eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung oder eine zumindest wertungsgemäß vergleichbare Erkrankung in einer notstandsähnlichen Situation vorliegt. Dies kann der Fall sein, wenn nach den konkreten Umständen des Einzelfalls droht, dass sich der tödliche Krankheitsverlauf bzw. der nicht kompensierbare Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion innerhalb eines kürzeren überschaubaren Zeitraums wahrscheinlich verwirklichen wird.
    Ferner setzt der Anspruch voraus, dass für die Krankheit eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht. Gleiches gilt, wenn eine solche Leistung im konkreten Fall nicht angewendet werden kann.
    Sofern es sich bei der beanspruchten Leistung um ein Arzneimittel handelt, schreibt die Gesetzesbegründung dazu z. B. vor, dass der Patient weder in eine klinische Prüfung, noch in ein Härtefallprogramm („compassionate use“-Programm) zu diesem Arzneimittel aufgenommen werden kann.
    Eine weitere Voraussetzung ist, dass eine – auf Indizien gestützte – nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Anforderungen an derartige ernsthafte Hinweise sind im Licht des Nikolausbeschlusses des BVerfG umso geringer, je schwerwiegender die Erkrankung und hoffnungsloser die Situation des Betroffenen im konkreten Fall ist.
    Für nicht oder nicht in der betreffenden Indikation zugelassene Arzneimittel bleiben neben der mit dem neuen § 2 Abs. 1a im SGB V vorgenommenen leistungsrechtlichen KlarsteIlung die vom BSG entwickelten Grundsätze zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung unberührt. Diese sind vom BVerfG nicht beanstandet worden.
    Keine Zweifel mehr möglich?
    Zweifellos stellt die gesetzliche Neuregelung eine Verbesserung der Situation der betroffenen Menschen (Versicherte) dar. Damit sind aber sicherlich nicht alle Zweifelsfragen in diesem Zusammenhang geklärt. Es darf nicht vergessen werden, dass die Auslegung des sog. Nikolausbeschlusses durch die Verwaltungen, aber auch durch die Gerichte vor der gesetzlichen Neuregelung sehr unterschiedlich war. Zu befürchten ist, dass sich auch durch die Übernahme der Regelung in das Gesetz hier nicht viel ändern wird. Schließlich unterliegen nicht nur Urteile bzw. Beschlüsse des BVerfG den Auslegungen durch die Praxis und durch andere Gerichte, sondern auch Gesetze.
    Fast jede der leistungsbegründenden Worte in § 2 Abs. 1a SGB V ist auslegungsfähig. So wird hier zunächst von einer lebensbedrohlichen Erkrankung gesprochen. Die Frage, was denn nun im Einzelfall lebensbedrohlich ist, kann selbstverständlich zu Streit führen. Darüber hinaus lässt sich schwer bestimmen, wann es sich um eine regelmäßig tödliche Erkrankung handelt. Auch der Begriff der „zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung“ ist auslegungsfähig. Wann eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, ist ein weiterer Streitpunkt. Ebenso kontrovers fallen Antworten auf die Frage aus, „wann eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung“ auf den Krankheitsvelauf besteht.
    Wie umstritten die Sachverhalte im einzelnen Leistungsfall sein können, zeigt die nach dem Beschluss des BVerfG vom 06.12.2005 ergangene Rechtsprechung, die im Wesentlichen auch in Zusammenhang mit § 2 Abs. 1a SGB V anwendbar ist.
    Es erscheint wichtig, die Anwendung der neuen Vorschrift durch Richtlinien zu regeln, die selbstverständlich nicht jeden Einzelfall erfassen können. Es könnten aber Fallgruppen gebildet und dadurch Hinweise für einen sachgemäßen Umgang mit § 2 Abs. 1a SGB V gegeben werden.
    Solche Richtlinien wären vom GBA zu