Der große Krankenkassenratgeber

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Autoren: Horst Marburger

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können.
    Auch im Urteil des BSG vom 20.04.2010 ging es um die Voraussetzungen für die Anwendung des sog. Nikolausbeschlusses. Diese Entscheidung kann ebenfalls im Zusammenhang mit § 2 Abs. 1a SGB V angewandt werden. Der Kläger in diesem Rechtsstreit litt an Retinitis pigmentosa, einer Netzhauterkrankung, die zu Tunnelblick und in ihrem Endstadium zur Erblindung führt. Im Jahr 2002 beantragte er – u. a. auf seine nur noch 3 bis 5 Prozent betragende Sehfähigkeit hinweisend – die Kostenübernahme für eine sog. Kuba-Therapie bei einem Arzt in Havanna. Da die Behandlungsmethode schulmedizinisch nicht anerkannt war, lehnte die zuständige Krankenkasse den Antrag ab. Der Kläger ließ sich trotzdem entsprechend behandeln und beantragte die Kostenerstattung nach § 18 SGB V. Ist gem. § 18 Abs. 1 SGB V eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur außerhalb des Geltungsbereichs der Europäischen Gemeinschaft (EG) möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung ganz oder teilweise übernehmen.
    Das BSG beschäftigte sich in seiner Entscheidung vom 20.04.2010 auch mit dem Beschluss des BVerfG vom 06.12.2005. Dieser ist demnach in einem Fall des § 18 SGB V, also bei einer Behandlung in einem Land, das nicht der EG angehört, anwendbar. Das gilt (heute) auch in einem Fall des § 2 Abs. 1a SGB V. Das BSG stellte ferner fest, dass die Erkrankung des Klägers wertungsmäßig einer regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung gleichsteht. Der Rechtsfall ist vom BSG aber nicht entschieden worden. Vielmehr wurde er an die Vorinstanz zurückgewiesen, weil diese ein Gutachten, das vom Kläger beantragt worden war, nicht einholte und deshalb gegen § 9 Sozialgerichtsgesetz (SGG) verstieß. Das BSG beschäftigte sich aber trotzdem mit der Frage, ob eine mehr als bloß ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf durch die streitige Therapie als Voraussetzung für die Anwendung des sog. Nikolausbeschlusses vorlag. Hier kann – so das BSG – von der Einhaltung wissenschaftlicher Maßstäbe – d. h. den Regeln der ärztlichen Kunst – nicht abgesehen werden.
    Seit 01.01.2012 gibt es die ambulante spezialfachärztliche Versorgung. Diese umfasst die Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, die je nach Krankheit eine bestimmte Qualifikation, eine interdisziplinärer Zusammenarbeit und besondere Ausstattungen erfordern.
    Es geht hier zum Beispiel eine schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen sowie um hochspezialisierte Leistungen (§ 116 Abs. 1 SGB V).
    Kostenerstattung
    Lehnt die Krankenkasse eine Leistung in einem einschlägigen Fall ab, hat der Versicherte die Möglichkeit, die Leistung selbst zu bezahlen und später zur Erstattung einzureichen. Eine Kostenerstattung wird natürlich erst dann erfolgen, wenn das Verfahren für den Versicherten erfolgreich abgeschlossen ist.
    Rechtsgrundlage für die Kostenerstattung ist § 13 Abs. 3 SGB V.
    Im Übrigen können Versicherte anstelle der an und für sich vorgesehenen Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen (§ 13 Abs. 1 SGB V).
    Überweisungen
    Der Vertragsarzt hat die Durchführung erforderlicher
diagnostischer oder
therapeutischer Leistungen
    durch
einen anderen Vertragsarzt
eine zugelassene Einrichtung
einen ermächtigten Arzt
eine ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtung
    durch Überweisung auf einem speziell dafür vorgesehenen Vordruck zu veranlassen.
    Ein Überweisungsschein ist auch dann zu verwenden, wenn der Vertragsarzt eine ambulante Operation im Krankenhaus veranlasst.
    Wichtig:
    Eine Überweisung kann – von begründeten Ausnahmefällen abgesehen – nur dann vorgenommen werden, wenn dem überweisenden Vertragsarzt eine gültige Krankenversichertenkarte vorgelegen hat.
    Der Versicherte legt den Überweisungsschein dem in Anspruch genommenen Vertragsarzt vor. Der ausführende Arzt ist grundsätzlich an den Überweisungsschein gebunden.
    Zur Gewährleistung der freien Arztwahl soll die Überweisung nicht auf den Namen eines bestimmten Vertragsarztes, sondern auf die Gebiets -, Teilgebiets - oder Zusatzbezeichnung ausgestellt werden, in deren Bereich die Überweisung ausgeführt werden soll. Eine namentliche Überweisung kann zur Durchführung bestimmter Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden an hierfür