Betreuung von Angehoerigen

Adresse
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    Telefon, Telefax
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    erteile hiermit Vollmacht an
    …………………………… (bevollmächtigte Person)
    Name, Vorname
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    Geburtsdatum
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    Adresse
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    Telefon, Telefax
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    Diese Vertrauensperson wird hiermit bevollmächtigt, mich in allen Angelegenheiten zu vertreten, die ich im Folgenden angekreuzt oder angegeben habe. Durch diese Vollmachtserteilung soll eine vom Gericht angeordnete Betreuung vermieden werden. Die Vollmacht bleibt daher in Kraft, wenn ich nach ihrer Errichtung geschäftsunfähig geworden sein sollte.
    Die Vollmacht ist nur wirksam, solange die bevollmächtigte Person die Vollmachtsurkunde besitzt und bei Vornahme eines Rechtsgeschäfts die Urkunde im Original vorlegen kann.
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    Unterschrift der Vollmachtgeberin/des Vollmachtgebers
    1. Gesundheitssorge/Pflegebedürftigkeit
Sie darf in allen Angelegenheiten der Gesundheitssorge entscheiden, ebenso über alle Einzelheiten einer ambulanten oder (teil-)stationären Pflege. Sie ist befugt, meinen in einer Patientenverfügung festgelegten Willen durchzusetzen.
    ❑ JA / ❑ NEIN
Sie darf insbesondere in sämtliche Maßnahmen zur Untersuchung des Gesundheitszustandes und in Heilbehandlungen einwilligen, auch wenn diese mit Lebensgefahr verbunden sein könnten oder ich einen schweren oder länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleiden könnte (§ 1904 Abs. 1 BGB). Sie darf die Einwilligung zum Unterlassen oder Beenden lebensverlängernder Maßnahmen erteilen.
    ❑ JA / ❑ NEIN
Sie darf Krankenunterlagen einsehen und deren Herausgabe an Dritte bewilligen. Ich entbinde alle mich behandelnden Ärzte und nichtärztliches Personal gegenüber meiner bevollmächtigten Vertrauensperson von der Schweigepflicht.
    ❑ JA / ❑ NEIN
Sie darf über meine Unterbringung mit freiheitsentziehender Wirkung (§ 1906 Abs. 1 BGB) und über freiheitsentziehende Maßnahmen (z.B. Bettgitter, Medikamente) in einem Heim oder in einer sonstigen Einrichtung (§ 1906 Abs. 4 BGB) entscheiden, solange dergleichen zu meinem Wohle erforderlich ist.
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    ❑ JA / ❑ NEIN
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    Unterschrift der Vollmachtgeberin/des Vollmachtgebers
    2. Aufenthalt und Wohnungsangelegenheiten
Sie darf meinen Aufenthalt bestimmen, Rechte und Pflichten aus dem Mietvertrag über meine Wohnung einschließlich einer Kündigung wahrnehmen sowie meinen Haushalt auflösen.
    ❑ JA / ❑ NEIN
Sie darf einen Heimvertrag abschließen.
    ❑ JA / ❑ NEIN
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    ❑ JA / ❑ NEIN
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    Unterschrift der Vollmachtgeberin/des Vollmachtgebers
    3. Behörden
Sie darf mich bei Behörden, Versicherungen, Renten- und Sozialleistungsträgern vertreten.
    ❑ JA / ❑ NEIN
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    ❑ JA / ❑ NEIN
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    Unterschrift der Vollmachtgeberin/des Vollmachtgebers
    4. Vermögenssorge [1]
Sie darf mein Vermögen verwalten und hierbei alle Rechtshandlungen und Rechtsgeschäfte im In- und Ausland vornehmen, Erklärungen aller Art abgeben und entgegennehmen sowie Anträge stellen, abändern, zurücknehmen,
    ❑ JA / ❑ NEIN
    namentlich
über Vermögensgegenstände jeder Art verfügen
    ❑ JA / ❑ NEIN
Zahlungen und Wertgegenstände annehmen
    ❑ JA / ❑ NEIN
Verbindlichkeiten eingehen
    ❑ JA / ❑ NEIN
Willenserklärungen bezüglich meiner Konten, Depots und Safes abgeben. Sie darf mich im Geschäftsverkehr mit Kreditinstituten vertreten.
    ❑ JA / ❑ NEIN
Schenkungen in dem Rahmen vornehmen, der