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Der große Krankenkassenratgeber

Der große Krankenkassenratgeber

Titel: Der große Krankenkassenratgeber Kostenlos Bücher Online Lesen
Autoren: Horst Marburger
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11 RA 72/79). Um eine Zeit der Schul- oder Berufsausbildung handelt es sich nach Ansicht des BSG aber nicht, wenn das Studium wegen Mithilfe im elterlichen Haushalt aufgrund einer Erkrankung eines nahen Angehörigen nicht zum nächstmöglichen Semesterbeginn aufgenommen wird.
    Das BSG beschäftigte sich am 15.10.1986 (Az.: 5 b RJ 28/86) mit einem Fall der Unterbrechung der Schul- oder Berufsausbildung. Die Tochter eines Versicherten, die das 18. Lebensjahr bereits vollendet hatte, bekam keinen Studienplatz, da sie die Aufnahmeprüfung zur Hochschule in Griechenland nicht bestanden hatte. In der Absicht, an einer deutschen Universität zu studieren, kam sie nach Berlin, wollte dann daher zunächst an einem Sprachintensiv-Kurs am Goethe-Institut teilnehmen. Eine entsprechende Zusage hatte sie erhalten. Mehrere Monate vor Kursbeginn erkrankte sie und eine stationäre Krankenhausbehandlung wurde erforderlich. Nach Auffassung des BSG bestand keine Familienversicherung. Die Tochter hätte sich – damit ein Anspruch bestehen konnte – vor Beginn der Erkrankung in Schul- und Berufsausbildung befinden müssen. Dies war nicht der Fall. Eine für die Familienversicherung unschädliche Unterbrechung der Ausbildung hätte nur dann vorgelegen, wenn die Erkrankung zwischen Abitur und Beginn des Hochschulstudiums eingetreten wäre.
    Für behinderte Kinder besteht die Familienversicherung ohne Altersgrenze, wenn sie außerstande sind, sich selbst zu unterhalten. Voraussetzung ist, dass die Behinderung zu einem Zeitpunkt vorlag, in dem das Kind familienversichert war.
    In der Praxis wird der Nachweis für das Vorliegen einer Familienversicherung in den angesprochenen Fällen in der Regel durch eine ärztliche Bescheinigung erbracht.
    Ausschluss der Familienversicherung
    Kinder sind nicht versichert, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte oder (gleichgeschlechtliche) Lebenspartner des Mitglieds
nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist und
ein Gesamteinkommen hat, das regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und
regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist.
    Seit 2003 gibt es in der gesetzlichen Krankenversicherung zwei Jahresarbeitsentgeltgrenzen . In Zusammenhang mit der Familienversicherung ist auf die Jahresarbeitsentgeltgrenze abzustellen, die auch für die Beurteilung der Versicherungspflicht bzw. Versicherungsfreiheit des nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Ehegatten bzw. Lebenspartners maßgebend ist. Dies bedeutet, dass auf ein Zwölftel der sogenannten allgemeinen Jahresarbeitsentgeltgrenze abzustellen ist bei Arbeitnehmern, die
gar nicht krankenversichert sind oder
zwar privat krankenversichert sind, aber keinen privaten Krankenversicherungsschutz haben, der dem der gesetzlichen Versicherung entspricht.
    Im Kalenderjahr 2012 sind dies monatlich 4.237,50 Euro.
    Auf diese Jahresarbeitsentgeltgrenze ist ebenfalls abzustellen, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte oder Lebenspartner des Mitglieds nicht Arbeitnehmer (z. B. Selbstständiger) oder aufgrund anderer Vorschriften versicherungsfrei und nicht gesetzlich krankenversichert ist (z. B. Beamter).
    Lediglich für Arbeitnehmer, die am 31.12.2002 bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen in einer substitutiven Krankenversicherung (einer, die der gesetzlichen Versicherung entspricht) sind, gilt ein Zwölftel der besonderen Jahresarbeitsentgeltgrenze (im Kalenderjahr 2012 monatlich 3.825 Euro).
    Nach Auffassung der Krankenkassen-Spitzenverbände in ihrem Gemeinsamen Rundschreiben vom 16.12.2002 gelten die vorstehenden Grundsätze in der Pflegeversicherung entsprechend.

Durchsetzung des Anspruchs auf Familienversicherung

Kostenerstattung
    Bei Kostenerstattung erbringen die Krankenkassen die Leistungen als Sach - und Dienstleistungen . Eine Ausnahme stellen die Barleistungen Krankengeld und Mutterschaftsgeld dar (§ 13 Abs.  1 SGB V).
    Im SGB V sind Regelungen für Ausnahmefälle festgehalten.
    Zunächst ist hier die Regelung des § 13 Abs.  3 SGB V zu nennen. Konnte danach die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Nach Ansicht der Krankenkassen ist die Beurteilung, ob eine selbstbeschaffte

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