Der große Krankenkassenratgeber

Krankenkasse kann aber als Mehrleistung bestimmen, dass die Krankenkasse zusätzlich zur Behandlungspflege als häusliche Krankenpflege auch
Grundpflege und
hauswirtschaftliche Versorgung
    erbringt. Dabei kann die Satzung Dauer und Umfang der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung vorschreiben. Die Mehrleistung ist dann unzulässig, wenn Pflegebedürftigkeit im Sinne der sozialen Pflegeversicherung vorliegt.
    Die Begriffe Behandlungspflege , Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung werden durch die Spitzenverbände der Krankenkassen in ihrem Gemeinsamen Rundschreiben zur häuslichen Krankenpflege erläutert.
    Dauer der Verordnung häuslicher Krankenpflege
    Der Vertragsarzt hat sich über den Erfolg der verordneten Maßnahmen zu vergewissern. Um dies sicherzustellen, soll insbesondere die Erstverordnung einen Zeitraum bis zu 14 Tagen nicht überschreiten.
    Ist aus dem Zustand des Versicherten erkennbar, dass der zunächst verordnete Zeitraum nicht ausreicht, kann die Folgeverordnung auch für eine längere Dauer ausgestellt werden, wenn der Vertragsarzt in dieser Folgeverordnung die Notwendigkeit begründet.
    Der Vertragsarzt hat die Folgeverordnung in den letzten drei Werktagen vor Ablauf des verordneten Zeitraums auszustellen.
    Wichtig:
    Ein Anspruch des Versicherten auf Krankenhausvermeidungspflege besteht bis zu vier Wochen. In begründeten Ausnahmefällen kann der Vertragsarzt Krankenhausvermeidungspflege über diesen Zeitraum hinaus verordnen. Hier ist aber eine Zustimmung der Krankenkasse erforderlich. Zur Überprüfung der Notwendigkeit einer über vier Wochen hinausgehenden Krankenhausvermeidungspflege schaltet diese den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein.
    Anlage der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die häusliche Krankenpflege ist ein Verzeichnis verordnungsfähiger Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege. In diesem Verzeichnis werden bei behandlungspflegerischen Leistungen soweit möglich Aussagen zur Dauer der Verordnung und zur Häufigkeit der Verrichtungen angegeben. Dies sind aber lediglich Empfehlungen für den Regelfall, von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann. Da bei Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung ein solcher Regelfall nicht beschrieben werden kann, sind hier Aussagen zur Dauer und Häufigkeit nicht enthalten.
    Die Leistungen sind – so die Richtlinien des Bundesausschusses – verordnungsfähig unabhängig davon, ob es sich um somatische, psychische oder psychosomatische Krankheiten handelt. Bei der Verordnung durch den Vertragsarzt ist wegen der Krankheitsursache eine unterschiedliche Verordnungsdauer zu bedenken.
    Unter bestimmten Voraussetzungen besteht Anspruch auf die Leistungen der Häuslichen Krankenfpflege auch für solche Versicherte in Pflegeeinrichtungen, die einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben. Der Bedarf muss voraussichtlich für mindestens sechs Monate bestehen.
    Die Satzung der Krankenkasse kann zusätzliche vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht ausgeschlossene Leistungen im Bereich der häuslichen Krankenpflege vorsehen.
    Nach § 37 Abs.  5 SGB V haben Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, als Zuzahlung
10 Prozent der Kosten sowie
10 Euro je Verordnung
    zu leisten.
    Die Zuzahlungen sind allerdings auf die ersten 28 Kalendertage der Inanspruchnahme je Kalenderjahr begrenzt.
    Zuzahlungen sind lediglich bis zur Belastungsgrenze zu erbringen (beachten Sie dazu bitte die Ausführungen ab Seite 107).

Spezialisierte ambulante Palliativversorgung
    §  37b SGB V sieht einen Anspruch auf spezialisierte Palliativversorgung vor. Anspruch hierauf haben Versicherte mit einer nicht heilbaren, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen Erkrankung bei einer zugleich begrenzten Lebenserwartung, die eine besonders aufwändige Versorgung benötigen. Die Leistung muss von einem Vertragsarzt oder Krankenhausarzt verordnet werden.
    Dabei sind die besonderen Belange von Kindern zu berücksichtigen.
    Versicherte in stationären Pflegeeinrichtungen haben ebenfalls einen solchen Anspruch.
    Einzelheiten zu dieser Leistung regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien.
    Zu erwähnen ist noch, dass nach §  39a SGB V unter bestimmten Voraussetzungen auch Anspruch auf ambulante Hospizleistungen besteht. Sie werden anstelle der stationären Hospizleistungen gewährt (beachten Sie dazu auf Seite 122). Insbesondere ist hier den besonderen Belangen von