Der große Krankenkassenratgeber

ärztliche Bescheinigung nachgewiesen. Als Vordruck des „Bundesmantelvertrages Ärzte“ ist die ärztliche Bescheinigung zwischenzeitlich auf Bundesebene entwickelt worden. Dazu gibt es auch Vordruckerläuterungen. Die entsprechenden Formulare werden den Ärzten von den Krankenkassen zur Verfügung gestellt.
    In den Richtlinien zur Definition schwerwiegender chronischer Krankheiten des Gemeinsamen Bundesausschusses wird darauf hingewiesen, dass zum Beleg für den GdB, die MdE und die Pflegestufe der Versicherte die entsprechenden bestandskräftigen amtlichen Bescheide in Kopie vorzulegen hat.
    Die Krankheit, wegen der sich der Versicherte in Dauerbehandlung befindet, muss in dem Bescheid zum GdB oder zur MdE als Begründung aufgeführt sein.
    Die weitere Dauer der chronischen Behandlung ist der Krankenkasse jeweils spätestens nach Ablauf eines Kalenderjahres nachzuweisen und – soweit erforderlich – vom MDK zu prüfen.
    Die Durchführung der vorstehenden Regelung setzt allerdings voraus, dass der Versicherte und sein berücksichtigungsfähiger Ehegatte beziehungsweise gleichgeschlechtlicher Lebenspartner und seine Kinder die ihnen im laufenden Kalenderjahr entstehenden Zuzahlungen dokumentieren.
    Die Verringerung auf die 1-prozentige Belastungsgrenze wird mit Beginn des Kalenderjahres wirksam, in dem der Versicherte die einjährige Dauerbehandlung erreicht.
    Beispiel:
    Ein Versicherter hat im Kalenderjahr 2011 Belastungen mindestens in Höhe von 1 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt getragen. Nach ärztlichem Nachweis ist er seit 11.06.2011 wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung und beantragt den Wegfall der Zuzahlungspflicht. Im Jahr 2012 sind bis zum Zeitpunkt seines Antrags 400 Euro Zuzahlungen für ihn und 200 Euro Zuzahlungen für seine Familienangehörigen nachgewiesen. Die Belastungsgrenze der gesamten Familie von 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt beträgt im Jahre 2012 500 Euro.
    Mit Ablauf des 10.06.2012 befindet sich der Versicherte ein Jahr lang in Dauerbehandlung wegen derselben Krankheit. Seine Zuzahlungspflicht entfällt rückwirkend ab 01.01.2012. Die für das Jahr 2012 von ihm bereits geleisteten Zuzahlungen in Höhe von 400 Euro sind zu erstatten. Für die übrigen Familienangehörigen kann eine Erstattung erst dann erfolgen, wenn und soweit die von ihnen nachgewiesenen Zuzahlungen im Jahre 2012 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt der Familie (500 Euro) überschreiten.
    Als Voraussetzung für die Verminderung der 2 Prozent-Zuzahlung auf 1 Prozent werden besondere Voraussetzungen gefordert. Notwendig ist nunmehr die Teilnahme an den gesetzlich vorgesehenen Vorsorgemaßnahmen. Das gilt sowohl für den sogenannten Gesundheits-Check-up als auch für die Krebsvorsorgemaßnahmen (beachten Sie dazu bitte ab Seite 35).
    Die Neuregelung gilt bezüglich
des Gesundheits-Check-ups für nach dem 01.04.1972 geborene chronisch kranke Versicherte
der Krebsfrüherkennungsuntersuchungen für nach dem 01.04.1987 geborene weibliche und nach dem 01.04.1962 geborene männliche Versicherte
    Es gibt allerdings keine Rückwirkung. Es kommt nur darauf an, dass die angesprochenen Untersuchungen ab dem 01.01.2008 vor der chronischen Erkrankung regelmäßig in Anspruch genommen wurden.
    Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in Richtlinien festgelegt, in welchen Fällen Gesundheitsuntersuchungen ausnahmsweise nicht zwingend durchgeführt werden müssen. Im Übrigen tritt die Verminderung ohne Rücksicht auf die Teilnahme an den Vorsorgeuntersuchungen auch dann ein, wenn der betreffende Versicherte an einem für seine Erkrankung bestehenden strukturierten Behandlungsprogramm teilnimmt.
    Die jährliche Bescheinigung über das Bestehen der chronischen Erkrankung darf nur ausgestellt werden, wenn der Arzt ein therapiegerechtes Verhalten des Versicherten feststellt. Dazu gehört zum Beispiel auch die Teilnahme am vorstehend erwähnten Behandlungsprogramm. Die Bescheinigung ist aber auch dann auszustellen, wenn dem Versicherten die Erfüllung der Voraussetzungen nicht zumutbar ist. Dies gilt insbesondere, wenn Pflegebedürftigkeit der Stufen 2 oder 3 oder ein Grad der Behinderung von mindestens 60 Prozent vorliegt. Näheres regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien.
    Zur Ermittlung der Belastungsgrenze werden alle gesetzlichen Zuzahlungen berücksichtigt.
    Nicht berücksichtigt werden dagegen Kosten, die dadurch entstehen,