Der große Krankenkassenratgeber

Leistungspflicht vor der Inanspruchnahme der Leistung zu prüfen.
    §  264 SGB V sieht nicht vor, dass Vereinbarungen zwischen Krankenkassen und Sozialhilfeträgern zu treffen sind. Allerdings ergibt sich die Notwendigkeit solcher Vereinbarungen aus § 264 Abs.  7 SGB V. Dort wird nämlich der vorgeschriebene Verwaltungskostenersatz , den die Krankenkassen anzusprechen haben, nicht im Detail geregelt. Dies setzt eine Vereinbarung zwischen den Krankenkassen und den Sozialhilfeträgern voraus. Eine solche Notwendigkeit ergibt sich aber auch aus sonstigen Sachverhalten (zum Beispiel Vorschüssen ).
    In den meisten Bundesländern sind entsprechende Vereinbarungen geschlossen worden. Über diese „ Rahmenvereinbarungen “ soll sichergestellt werden, dass die Übernahme der Leistungserbringung durch die Krankenkassen nach einheitlichen Grundsätzen erfolgt.
    Insbesondere werden einheitliche Kriterien vereinbart für:
das Meldeverfahren
die Sicherstellung der (zahn-)ärztlichen Inanspruchnahme von Leistungen vor Ausstellung einer Krankenversichertenkarte für den Betreuten
die Verwaltungskostenerstattung
die Abschlagszahlungen
das Abrechnungsverfahren
    Die Abschlagszahlungen und das Abrechnungsverfahren beziehen sich auf die Erstattung der den Krankenkassen durch die Leistungsgewährung entstandenen Kosten.
    Umfang der Leistungsansprüche gegen die Krankenkassen
    § 264 Abs.  4 SGB V verweist bezüglich der Leistungsansprüche der Hilfeempfänger auf § 11 Abs.  1 SGB V. Nach dieser Vorschrift haben Versicherte Anspruch auf Leistungen
zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung , bei Sterilisation wegen Krankheit und bei Schwangerschaftsabbruch
zur Früherkennung von Krankheiten
zur Behandlung einer Krankheit
des Persönlichen Budgets nach § 17 Abs.  2  bis  4 SGB IX – Ansprüche in Zusammenhang mit den Leistungen zur Teilhabe (hier werden die Krankenkassen als Rehabilitationsträger tätig)
    Verschiedene Leistungen werden aber in § 264 Abs.  4 SGB V nicht angesprochen. Beispielsweise geht es um Fahrkosten sowie Aufwendungen anlässlich von Schwanger - und Mutterschaft . Hier haben die Krankenkassen und Sozialhilfeträger in ihren Vereinbarungen die Gesetzeslücken in der Regel geschlossen.
    In § 264 Abs.  6 SGB V wird klargestellt, dass die Versorgung der Hilfeempfänger bei der Bemessung der Vergütungen der Vertragsärzte zu berücksichtigen ist. Im Falle einer Berechnung der Gesamtvergütungen nach mitgliederbezogenen Kopfpauschalen gelten die Leistungsempfänger als Mitglieder. Dies bedeutet, dass die Krankenkasse an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung für die Empfänger jeweils eine Kopfpauschale zahlt.
    Leben mehrere Hilfeempfänger in einem gemeinsamen Haushalt, ist diese Kopfpauschale nur für den Haushaltsvorstand zu entrichten. Dies entspricht der geltenden Systematik der Mitgliederkopfpauschalen , mit denen die Krankenkassen die vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder einschließlich der jeweils mitversicherten Familienangehörigen vergüten.
    Versicherungspflicht wegen Leistungsbezuges
    Eine Versicherungspflicht wegen Hilfebedürftigkeit gibt es in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht. Es gibt jedoch eine Krankenversicherungspflicht für Erwerbslose. Rechtsgrundlage ist § 5 Abs.  1 Satz 1 Nr. 2 SGB V. Danach sind Personen in der Zeit versicherungspflichtig, in der sie Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld nach den Vorschriften des SGB III beziehen.
    Beachten Sie dazu das im Walhalla Fachverlag erschienene Buch „SGB III – Das neue Arbeitsförderungsrecht“, ISBN 978-3-8029-7475-5.
    Versicherungspflicht besteht auch, wenn die erwähnten Leistungen nur deshalb nicht bezogen werden, weil der Anspruch ab Beginn des zweiten Monats bis zur zwölften Woche einer Sperrzeit oder ab Beginn des zweiten Monats wegen einer Urlaubsabgeltung ruht. Der jeweils erste Monat ist krankenversicherungsrechtlich durch den „nachgehenden Leistungsanspruch“ abgedeckt (Beachten Sie dazu die Ausführungen ab Seite 256).
    Versicherungspflicht besteht ebenfalls, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben, die Leistung zurückgefordert und zurückgezahlt wurde.
    Die Leistungsbezieher nach dem SGB III sind nicht Gegenstand des vorliegenden Buches, sie sind jedoch wegen des Sachzusammenhanges zu erwähnen.
    § 5 Abs.  1 Satz 1 Nr. 2a SGB V sieht hingegen die Versicherungspflicht